Лечение инсулином во время беременности и родов. Гестационный диабет Как влияет инсулин на беременность

Сахарный диабет (СД) – это патология эндокринной системы организма, которая характеризуется недостаточным продуцированием инсулина или нарушением его действия относительно тканей и клеток организма, в результате чего в них не поступает глюкоза, и клетки начинают голодать.

Заболевание имеет несколько разновидностей, но все они характеризуются одним клиническим признаком – повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Беременным женщинам с СД врачи рекомендуют инсулинотерапию, что вызывает опасения и вопросы. О том, стоит ли применять инсулин при беременности, какие последствия для ребенка он может повлечь, расскажем подробно.

Типы диабета у беременных

Диабет, которым болеют беременные женщины, может быть диагностирован у них еще до момента зачатия или развиваться непосредственно во время вынашивания ребенка.

В связи с этим выделяют следующие типы заболевания:

СД 2

Этот инсулиннезависимый вид диабета, развивающийся еще до зачатия ребенка. В таком случае нормальный уровень сахара в крови поддерживается с помощью низкоуглеводной диеты, физической нагрузки. Но во время беременности сахароснижающие таблетированные препараты не используются, так как они могут пагубно сказаться на здоровье малыша. Именно поэтому будущую маму с диагностированным вторым типом диабета всегда переводят на инсулин в период вынашивания малыша.

СД 1

Инсулинозависимый диабет, который корректируется только с помощью инъекций инсулина.

Эти два типа диабета обычно развиваются у женщин еще до зачатия малыша. Будущие мамы могут не знать о своем заболевании, если оно протекает в латентной форме. Но благодаря тщательному контролю здоровья беременной и постоянным анализам, которые ей приходится сдавать, она может узнать о своем диабете, будучи в «интересном» положении.

Гестационный сахарный диабет (ГСД)

Это заболевание возникает во второй половине беременности (после 20-й недели) и сопровождается инсулинорезистентностью (нечувствительностью тканей к собственному инсулину). Если же диабет выявляют на ранних сроках вынашивания ребенка, значит, он уже был до беременности, но еще не проявился клинической симптоматикой (обычно это характерно для СД 2, но в некоторых случаях может сигнализировать о развитии СД 1 типа).

Диагностика диабета у беременных

Диабет беременных диагностируется с помощью лабораторных анализов, потому что клинические симптомы, такие как постоянная жажда и частое мочеиспускание женщины связывают со своим интересным положением.

Как только в начале беременности женщина встает на учет в женскую консультацию, ей назначают целый ряд анализов, в число которых обязательно входит определение уровня глюкозы в крови и моче. Если повышенный сахар выявлен однократно, но при повторном исследовании он вернулся к норме, такое состояние считают нормальным.

Если после нескольких анализов показатели глюкозы превышают норму, ее обнаруживают в моче, задумываются о развитии гестационного диабета. Проявляется он не часто, всего в 3-4% случаев, но требует тщательного контроля.

Инсулинотерапия во время вынашивания ребенка: стоит ли соглашаться?

Многие будущие мамы при обнаружении у них гестационного диабета боятся применять из-за мифов о вреде этого гормона для плода и о привыкании к нему, думая, что потом придется всю жизнь делать инъекции. Врач должен в обязательном порядке разъяснить все тонкости инсулинотерапии в этот важный период.

Рассмотрим ее влияние на плод, за и против применения гормона поджелудочной железы при вынашивании ребенка.

Уколы инсулина помогут беременной поддерживать свое здоровье и, соответственно, жизнь, здоровье малыша на нормальном уровне. При этом будущей мамочке не стоит переживать: инсулин – это естественный гормон, вырабатываемый человеческим организмом, он никак не может навредить ребенку.

Он почти не проникает сквозь плаценту, поэтому риск получения гормона ребенком во время беременности намного ниже, чем неконтролируемая гипергликемия. Соответственно, введение при необходимости его извне не вызывает привыкания, не навредит самой матери или ее ребенку, находящемуся в утробе, при правильной схеме инсулинотерапии.

Гораздо больше вреда нанесет в крови матери. Постоянная гипергликемия приводит к следующим последствиям для малыша:

• гипогликемия при рождении;
• проблемы с дыхательной системой;
• ожирение;
• кислородное голодание из-за нарушения кровоснабжения;
• макросомия (избыточная масса тела);
• большая вероятность развития СД.

Некомпенсированный диабет во время беременности опасен и для матери высокой частотой самопроизвольных абортов, развитием кетоацидоза, гипергликемии, осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС, нейропатии).

При обнаружении диабета до и во время беременности не стоит отчаиваться. Такой диагноз не является абсолютным противопоказанием для беременности. Просто придется все тщательней планировать, проходит больше обследований, корректировать инсулинотерапию.

Негативные последствия диабета

Декомпенсированный диабет, выявленный на ранних сроках, приводит к выкидышу и повышает вероятность появления врожденных пороков у малыша. В этот период закладываются все основные органы и системы плода, которые высокий сахар может повредить.

Повышенный сахар влияет самым негативным образом на сосуды — они становятся менее эластичными. Изменяется процесс кровообращения, просветы сосудов суживаются, кровь становится гуще.

Дети, рожденные от матерей, которые не контролировали свой уровень сахара крови, в несколько раз чаще страдают от врожденных пороков, аномалий развития, повышенной массы тела. Во время второго триместра поджелудочная железа малыша уже начинает продуцировать свой инсулин в большом количестве, чтобы справиться с глюкозой. Развивается гиперинсулинемия, которая также опасна для ребенка, так как приводит к нарушению дыхательной деятельности и развитию асфиксии.

После рождения ребенка его поджелудочная продолжает работать в усиленном режиме, что приводит к постоянным приступам (низкому уровню сахара в крови). Также для таких детей характерно большое количество билирубина в крови, что проявляется желтухой новорожденных и снижением всех форменных элементов крови.

Малыш, родившийся от матери, которая находится на инсулине, может иметь большое количество кровоизлияний на конечностях и лице, излишнюю массу тела, отечность, незрелость некоторых внутренних органов.

Важное значение правильной дозы инсулина при беременности

Для нормального поддержания здоровья беременной женщины и ребенка требуется терапия инсулином. Она является предпочтительней даже в том случае, если у будущей мамы имеется диабет второго типа и его купировали таблетками.

Основными задачами, которые преследует инсулинотерапия в период вынашивания малыша – это сведение к минимуму фактов возникновения кетоацидоза, гипер и гипогликемии. Во время беременности отменяют все таблетированные сахароснижающие препараты и назначают только инсулин. Составляющие таблеток, проникая через плацентарный барьер к плоду, могут повлечь вызвать развитие пороков у плода, а вот инсулин не проходит через плаценту.

Схема лечения подбирается строго индивидуально. Следует четко следовать рекомендациям врача, измерять уровень сахара в крови перед едой и через 2 часа после нее, а также с утра и перед сном.

Опасен не только высокий сахар крови, но и эпизоды гипогликемии (падения уровня глюкозы до критической отметки). У малыша могут нарушиться функции мозга, нервной системы, возникнут проблемы с памятью и мышлением. Регулярная проверка крови с помощью глюкометра поможет вовремя справиться с высоким и низким уровнем глюкозы.

У женщин, имеющих СД 1 типа, изменяется доза инсулина, которую, они получали до беременности. В первый триместр чаще всего потребность в инсулине снижается за счет потребности питания глюкозой эмбриона. Во втором триместре организм начинает вырабатывать гормоны пролактин, глюкагон, лактоген, поднимающие глюкозу крови. Требуется увеличение дозы инсулина. В третьем триместре снова уменьшается потребность в инсулине. Все эти факторы нужно учитывать.

Инсулин после родов

Женщине с гестационным диабетом сразу после рождения малыша отменяют инъекции инсулина. Немного придется последить за питанием и уровнем сахара в крови, так как существует большая вероятность развития диабета второго типа, особенно если имеются предрасполагающие факторы (в семейном анамнезе есть случаи диабета, возраст роженицы старше 35 лет, наличие ожирения). В 15-20% случае гестационный диабет переходит в диабет 1 типа.

Роженица с диабетом 1и 2 типа возвращается к нормальному образу жизни и к привычным дозам своих лекарств.

Ребенок от матери-диабетика рождается с пониженным сахаром в крови, что восполняется докармливанием его смесями, чтобы уровень глюкозы пришел в норму. Постепенно прикорм уменьшают, чтобы восстановить нормальную работу поджелудочной ребенка. Для этого медицинский персонал измеряет уровень глюкозы у малыша до еды и после.

Таким образом, инсулин во время беременности является обязательным компонентом лечения по показаниям врача. Он не вызывает привыкания, никак не повлияет на здоровье малютки при своевременной и правильной терапии. Если не проводить терапию инъекциями жизненно необходимым гормоном, то высокий сахар в крови приведет к стойкому нарушению здоровья матери и ребенка.

Свернуть

Инсулин используется во время беременности для хорошего самочувствия женщины. Это вещество вводится по определенной дозировке, рассчитываемой для каждой женщины индивидуально. Как использовать инсулин, в какое время лучше это делать?

Во время вынашивания малыша у женщины может подняться уровень сахара в крови до таких пределов, что требуется немедленная инсулинотерапия. При беременности эта мера не обязательна, так как часто можно ограничиться приемом таблеток и соблюдением строгой диеты (стол №9). Если же без этого гормона поджелудочная железа будущей мамочки не справляется с нагрузкой, необходимо помочь ей инсулином, чтобы избежать вреда для малыша. Инсулин при беременности – самое лучшее средство для стабилизации уровня сахара в крови, даже если до этого женщина не делала ни одной инъекции этого гормона.

Особенности применения инсулина при беременности

В этот период женщинам важно поддерживать сахар в пределах нормы. Врачи ставят цель для терапии добиться такого уровня, как у беременных женщин без этого заболевания.

Среди особенностей ведения беременных женщин с диабетом выделяют:

• Постоянные консультации будущей мамочки врачами диетологом, эндокринологом, гинекологом.
• Обязательный режим физических нагрузок, они должны быть посильными без применения чрезмерных усилий, также не должно быть сильных эмоциональных потрясений.
• Сдача всех необходимых анализов для выявления уровня гликозилированного гемоглобина, проверка зрения (при диабете часто страдает его острота).

Инсулин во время беременности назначается очень осторожно, так как важно правильно подобрать препарат и его дозу. При назначении этого препарата беременным врач учитывает вес будущей мамочки и срока вынашивания малыша.

Ориентировочные дозы инсулина:

• 1-й триместр – 0,6 ЕД на килограмм веса;
• 2-й триместр – 0,77 ЕД/кг;
• 3-й триместр – 0,8 ЕД/кг.

Существуют также принципы введения этого гормона. Для хорошего самочувствия женщины использовать 2/3 суточной дозы лучше перед первым принятие пищи. Оставшийся препарат нужно ввести перед ужином. Часть из введенного утром инсулина действует как короткий гормон, остальная доза продолжительно воздействует на организм. Особого внимания заслуживают роды. В процессе рождения инсулин назначают дробными дозами, при этом происходит постоянный контроль уровня сахара в крови. Чтобы не нагружать внутренние органы в родах, в первый прием лучше ввести четверть дозы. Но если эта доза введена, в течение каждого часа после этого необходимо вводить по 2-3 единицы. Введение происходит вместе с раствором 5% глюкозы (100-150 мл). При этом обязательно должен контролироваться уровень сахара в крови.Уже после беременности, как только ребеночек появился на свет, инсулина требуется в два-три раза меньше, чем до этого. Спустя несколько дней после родов (до 5-ти дней) женщине нужно начинать колоть инсулин продолжительного действия.

Класс беременности и инсулин

Врачи классифицировали развитие болезни у женщин, вынашивающих детей. Существуют определенные классы, определяющие время развития заболевания и сопутствующие проблемы.

Иногда случается так, что рассчитанная доза не подходит женщине. В этом случае достаточно откорректировать диету, а не сразу колоть инсулин в два раза меньше необходимой дозы. Вопросы изменения дозы и режима введения лекарства решаются строго с лечащим врачом и диетологом. Чтобы будущая мамочка не подвергала опасности своего ребенка ночью, вечернее введение гормона должно быть таким: перед ужином колоть инсулин короткого срока действия, после перекуса на ночь лучше использовать препарат средней длительности.

Какие препараты подобрать для беременных?

Часто женщины, ожидающие малышей, спрашивают, вреден ли инсулин во время вынашивания крошек? Есть такие препараты, которые использовать в этот период категорически запрещаются.

Но есть более лояльные медицинские средства, которые можно применять и во время беременности и в период лактации.Инсулинотерапия при беременности, основные препараты:

• Хумалог – инсулин ультракороткого действия, начинает действовать уже через 10 мин. При высоком сахаре препарат оказывает воздействие в течение 4 часов в среднем.
• Илетин II Регулар – гормон короткого действия, применяется с другими препаратами длительного воздействия на уровень сахара. В 1 триместре потребность женщины в нем снижается, поэтому, как колоть этот препарат в течение всего времени вынашивания малыша, решает только врач.
• Инсуман Базал – инсулин действия средней продолжительности, пик действия начинается спустя 4-6 часов. Этот препарат активно применяется при беременности, так как гормон не проникает сквозь плацентарный барьер. На каком сроке беременности, и какую дозу препарата можно применять, решает гинеколог и эндокринолог.
• Хумодар – среднее время действия этого препарата, его можно использовать при беременности, так как он не несет никакой угрозы вреда для ребенка.
• Левемир – относится к долго действующим препаратам. Назначают инсулин в этом виде часто, так как он наиболее схож с инсулином человека. Эффективность воздействия на уровень глюкозы составила 24 часа. Начинает активно действовать уже через 1-1,5 часа после укола.

Взвесив все за и против, следует выбрать лекарство с врачом гинекологом и эндокринологом. Дозу специалист корректирует в зависимости от веса и срока беременности женщины. Какой назначили препарат, такой и нужно использовать до коррекции дозировки в связи с родами или лактацией.

Гестационный диабет — это сахарный диабет, который возник у женщины во время беременности. Также обследование может выявить у беременной еще не “полноценный” диабет, а нарушенную толерантность к глюкозе, т. е. преддиабет. Как правило, у беременных женщин повышается уровень сахара в крови после еды, а натощак он остается нормальным.

В большинстве случаев гестационный сахарный диабет обнаруживается во второй половине беременности и проходит вскоре после родов. Или женщина может забеременеть, уже будучи больной диабетом. В статье “Диабет беременных” подробно рассказывается, что делать, если женщина заболела диабетом еще до беременности. В любом случае, цель лечения одинаковая — поддерживать сахар в крови близким к норме, чтобы родить здорового ребенка.

Как определить риск для женщины заболеть гестационным диабетом

Гестационным сахарным диабетом осложняются примерно 2,0-3,5% всех случаев беременности. Еще на этапе планирования увеличения семьи женщина может оценить свой риск гестационного диабета. Его факторы риска:

• избыточная масса тела или ожирение (рассчитайте свой индекс массы тела);
• масса тела у женщины значительно прибавилась уже после 18 лет;
• возраст старше 30 лет;
• есть родственники, страдающие сахарным диабетом;
• при предыдущей беременности был гестационный диабет, обнаруживали сахар в моче или родился крупный ребенок;
• синдром поликистоза яичников.

Диагностика гестационного сахарного диабета

Всем женщинам между 24 и 28 неделями беременности проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе. Причем в процессе этого теста измеряют уровень глюкозы в плазме крови не только натощак и через 2 часа, а и дополнительно через 1 час после “нагрузки”. Таким способом проверяют на гестационный диабет и, если нужно, дают рекомендации по лечению.

Интерпретация перорального теста на толерантность к глюкозе для диагностики гестационного сахарного диабета

Здесь будет полезно напомнить, что у беременных женщин уровень сахара в плазме крови натощак обычно остается нормальным. Поэтому анализ на сахар натощак — не достаточно информативный. Кроме того, если у женщины высокий риск развития гестационного диабета, то пероральный тест на толерантность к глюкозе нужно сделать еще на этапе планирования беременности.

Насколько высокий риск для плода?

Чем больше концентрация глюкозы в крови у беременной женщины превышает норму, тем выше риск макросомии. Так называется чрезмерный рост плода и избыточная масса тела, которую он может набрать в третьем триместре беременности. При этом размеры его головы и головного мозга остаются в пределах нормы, но крупный плечевой пояс вызовет трудности при прохождении через родовые пути.

Макросомия может привести к преждевременному разрешению беременности, а также нанесению травмы ребенку или матери во время родов. Если УЗИ показывает макросомию, то врачи часто решают вызвать преждевременные роды, чтобы облегчить их течение и избежать родовой травмы. Опасность такой тактики в том, что даже крупный плод может оказаться недостаточно зрелым.

Тем не менее, по данным Американской диабетической ассоциации 2007 года, показатель общей смертности плодов и новорожденных — весьма низкий, и мало зависит от уровня глюкозы в крови матери. Все же беременной женщине следует как можно тщательнее поддерживать свой сахар в крови близким к нормальным значениям. Как это делать — рассказано ниже.

• Почему нежелательно сдавать анализ крови на сахар натощак.
• Какие продукты должны составлять основу вашего питания.
• Что изменится, когда наступит менопауза, и как к этому готовиться.

Лечение гестационного сахарного диабета

Если у беременной женщины диагностировали гестационный сахарный диабет, то сначала ей назначают диету, умеренную физическую активность и рекомендуют измерять свой сахар в крови по 5-6 раз каждый день.

Значения уровней сахара в крови, которые рекомендуется поддерживать при беременности

Если диета и физкультура недостаточно помогают привести сахар в норму, то беременной женщине назначают уколы инсулина. Подробнее об этом смотрите статью “Схемы инсулинотерапии”. Какую схему инсулинотерапии назначить — это решает квалифицированный врач, а не пациентка самостоятельно.

Внимание! Таблетки от диабета, понижающие сахар, при беременности принимать нельзя! В США практикуется использование метформина (сиофор, глюкофаж) для лечения гестационного диабета, но FDA (минздрав США) официально этого не рекомендует.

Диета при гестационном диабете

Правильная диета при гестационном диабете состоит в следующем:

• нужно питаться по 5-6 раз в день, 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса;
• полностью откажитесь от употребления углеводов, которые быстро усваиваются (сладости, мучное, картофель);
• тщательно измеряйте сахар в крови глюкометром безболезненно через 1 час после каждого приема пищи;
• в вашем рационе должно быть 40-45% углеводов, до 30% полезных жиров и 25-60% белков;
• калорийность рациона рассчитывается по формуле 30-35 ккал на 1 кг вашей идеальной массы тела.

Если ваш вес до беременности по показателю индекса массы тела соответствовал норме, то оптимальной прибавкой за время беременности будет 11-16 кг. Если у беременной женщины уже был лишний вес или ожирение, то ей рекомендуется поправиться не более чем на 7-8 кг.

Если у вас во время беременности был гестационный диабет, а потом после родов прошел, — не слишком расслабляйтесь. Потому что риск того, что у вас со временем окажется диабет 2 типа, весьма высокий. Гестационный сахарный диабет — это признак того, что ткани вашего тела имеют инсулинорезистентность, т. е. плохую чувствительность к инсулину.

Получается, что в обычной жизни ваша поджелудочная железа уже работает на грани своих возможностей. Во время беременности нагрузка на нее еще увеличилась. Поэтому она перестала справляться с выработкой нужного количества инсулина, и уровень глюкозы в крови повышался за верхнюю границу нормы.

С возрастом инсулинорезистентность тканей усиливается, а способность поджелудочной железы производить инсулин — снижается. Это может привести к диабету и его тяжелым сосудистым осложнениям. Для женщин, которые перенесли гестационный диабет во время беременности, риск такого развития событий повышенный. Значит, нужно заниматься профилактикой диабета.

После родов рекомендуется повторно пройти тестирование на сахарный диабет через 6-12 недель. Если окажется все нормально, то потом проверяйтесь каждые 3 года. Лучше всего для этого сдавать анализ крови на гликированный гемоглобин.

Лучший способ профилактики диабета — перейти на питание с ограничением углеводов. Это означает делать упор в своем рационе на белковую пищу и натуральные полезные жиры, вместо продуктов, богатых углеводами, которые повышают риск диабета и портят вам фигуру. Низко-углеводная диета противопоказана женщинам во время беременности, но отлично подходит после окончания периода грудного вскармливания.

Физические упражнения также полезны для профилактики диабета 2 типа. Найдите вид физической активности, который будет доставлять вам удовольствие, и занимайтесь им. Например, вам может понравиться плавание, пробежки или аэробика. Эти виды физкультуры вызывают состояние приятной эйфории из-за приливов “гормонов счастья”.

Инсулин во время беременности

Диабет, который возникает в период беременности (гестационный), обычно протекает по второму типу, и для нормализации сахара бывает достаточно коррекции питания и образа жизни. Если же эти меры не приносят нужного результата и инсулин при беременности вырабатывается недостаточно, тогда прибегают к инсулинотерапии. Этот способ лечения назначается после проведения многих обследований и анализов, является крайней мерой в лечении данного недуга, но очень эффективной и позволяет избежать осложнений для матери и будущего ребенка.

Сахарный диабет в период беременности

Инсулин – гормон, производимый поджелудочной железой и стимулирующий процесс снижения сахара в крови, которому свойственно подниматься с поступлением в организм очередной порции углеводов. В ответ на это поджелудочная железа начинает производить специальный гормон, чтобы переработать эту глюкозу. Для этого она обеспечивает ее доставку ко всем клеткам и тканям организма, приостанавливая процесс ее производства в печени. На снижение гликемии здоровая поджелудочная железа реагирует остановкой выработки инсулина.

Если чувствительность к инсулину нарушена, он начинает вырабатываться в избытке, что затрудняет доставку глюкозы к клеткам. Инсулин в крови находится длительное время, тем самым замедляя обмен веществ.

Еще одна функция инсулина – стимулирование синтеза белка в мышцах. Также он способствует преобразованию глюкозы в жир, подавляя его расщепление и стимулируя накопление, что может способствовать ожирению.

Наблюдение беременных с диабетом требует особого контроля как со стороны врачей, так и со стороны самих женщин.

Обычно, чтобы поддерживать сахар в рамках нормы беременным достаточно соблюдения определенного режима, основными правилами которого являются:

• сведение к минимуму (а лучше – полный отказ) потребления легкоусвояемых углеводов;
• дробное питание (три главных приема пищи и два–три перекуса);
• умеренные физические нагрузки, например, пешие прогулки, плавание в бассейне.

Для своевременного обнаружения возможных нарушений со стороны плода беременным необходимо строго придерживаться графика проведения УЗИ.

• 15-20 недель. В этот период в ходе исследования должны быть исключены грубые пороки развития плода;
• 20-23 недели. На этом сроке тщательнейшим образом проверяют сердце плода с целью исключения каких-либо патологий;
• 28-32 недели. В это время исследование проводится на предмет выявления отставания внутриутробного развития.

Показания к инсулинотерапии

Показаниями к этому могут служить также и признаки фетопатии будущего ребенка, обнаруженные в ходе УЗИ. Последствия данного заболевания могут быть очень серьезными, поэтому важно выявить нарушения на ранних этапах.

Схема инъекций подбирается эндокринологом, исходя из результатов наблюдений за уровнем гликемии и индивидуальных особенностей. Измерять сахар и записывать показания рекомендуется 8 раз в сутки: натощак, до еды, спустя час после приема пищи, незадолго до сна, в 03:00 и в случае плохого самочувствия. Нормальные значения гликемии для беременных женщин колеблются в пределах 3,3-6,6 ммоль/л.

Введение инсулина безопасно для матери и ребенка, не вызывает привыкания и сразу после родов отменяется, что не влечет за собой вреда.

Следующие значения содержания глюкозы могут стать основанием для назначения инсулинотерапии:

Таким пациенткам надо научиться контролировать все важные показатели:

• уровень гликемии;
• дозы введенного вещества;
• наличие ацетона в моче;
• артериальное давление;
• эпизоды гипогликемии.

Необходимо завести специальный дневник самонаблюдения, где будут зафиксированы все эти сведения. Этот блокнот нужно показывать врачу при будущих осмотрах для контроля состояния и возможной корректировки назначенного лечения.

Если у женщины нет возможности самостоятельно проводить измерения, то она может делать это в лабораторных условиях. Сдавать анализы требуется 6-12 раз в неделю или чаще.

Схемы инсулинотерапии

На сегодняшний день его препаратов известно достаточно много, и классифицируются они по следующим признакам:

• по началу действия, «пику» и продолжительности: (ультракороткие, средние, пролонгированные, короткие);
• по видовому признаку (человеческие, китовые, свиные, крупного рогатого скота);
• по степени очистки: (традиционные, монопиковые, монокомпонентные).

Существует две схемы терапии: традиционная и базис-болюсная.

У здорового человека количество инсулина постоянно поддерживается на стабильном уровне, который является для него базисной (базальной) концентрацией. Вырабатывается он, если работа железы не нарушена, в состоянии натощак, частично расходуется для поддержания своей базовой концентрации, но большая его составляющая накапливается «на будущее». Это пищевой болюс.

Он пригодится во время еды для усвоения веществ, питающих организм:

1. При назначении базис-болюсной схемы подразумевается создание базовой концентрации с помощью инъекций препарата длительного действия, либо среднего на ночь и/или в утренние часы.
2. Для формирования болюсной концентрации, которая понадобится организму после еды, делают уколы до существенных приемов пищи короткими или ультракороткими препаратами. Таким образом, происходит имитация функционирования поджелудочной железы в организме в нормальном режиме.

Традиционная программа отличается тем, что время и дозы строго одинаковы. Тогда измерения производятся редко. Наряду с таким видом терапии, больной должен придерживаться определенной диеты и каждый день следить, чтобы количество употребляемых питательных веществ, поступающих с пищей, оставалось неизменным.

Эта схема отличается наименьшей гибкостью, ведь придерживаясь ее, больная вынуждена находиться в сильной зависимости и от диеты, и от расписания. При таком подходе уколы обычно делаются два раза в сутки по два: препаратами короткого и среднего действия. Либо в утреннее и вечернее время одним уколом вводят смесь из различных видов.

Схемы инсулинотерапии для беременных:

• при СД1 – программа «базис-болюс»;
• при СД2 – целесообразно применение традиционной схемы.

Для лечения беременных чаще всего назначают препараты ультракороткого действия. Это позволяет сделать приемлемыми показатели гликемии после еды и снижает число гипогликемий (содержание сахара падает ниже 3,3 ммоль/л).

Большинство препаратов вводятся в подкожно-жировую клетчатку (области живота, плеча, верхней зоны бедра). Осуществляются такие инъекции с помощью специальных шприцев или шприц-ручек.

Имеет место использование и инсулиновой помпы. Это маленькое портативное устройство, работающее по принципу инфузионной системы. С его помощью препарат быстрого действия вводится круглосуточно. Такой способ часто применяется при СД1, когда у больной плохо контролируемая гипогликемия или потребность в данном гормоне возрастает в утреннее время (4-8 часов).

Наблюдение после родов и планирование следующей беременности

Всем пациенткам с диабетом после родов введение инсулина отменяется, что совершенно безопасно как для матери, так и для ребенка. В течение трех суток после родов такие пациентки сдают анализ крови на сахар.

Делается это с целью проконтролировать состояние и не упустить возможные нарушения.

Будущие беременности таким женщинам следует тщательно планировать под наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога, т. к. эти пациентки уже находятся в группе высокого риска возникновения диабета 2 типа в дальнейшей жизни. Они должны пристально следить за своим здоровьем и систематически посещать эндокринолога и акушера-гинеколога.

По прошествии 2-3 месяцев с момента родов таким пациенткам рекомендовано:

• если уровень гликемии натощак превышает 7,0 ммоль/л – проведение специального теста на толерантность к глюкозе;
• постепенное увеличение физической активности;
• соблюдение диеты при избыточном весе.

При каком уровне сахара в крови назначают инсулин

Уровень сахара (глюкозы) в крови является одним из главных показателей нормального состояния системы саморегуляции организма.

При диагнозе «сахарный диабет» 1-го типа (недостаток инсулина) необходимость инъекций не вызывает сомнения. Однако больных с диагнозом «диабет» 2-го типа гораздо больше (до 90% всех диабетиков), и их лечение возможно без использования инсулина.

Сахарный диабет и инсулин

Чтобы последний процесс проходил беспрепятственно, необходимы:

1. Достаточное количество инсулина в крови;
2. Чувствительность рецепторов (мест проникновения в клетку) инсулина.

Для беспрепятственного проникновения глюкозы в клетку инсулин должен связаться со своими рецепторами. При достаточной их чувствительности этот процесс делает мембрану клетки проницаемой для глюкозы.

Когда чувствительность рецепторов нарушена, инсулин не может с ними связаться либо связка инсулин-рецептор не приводит к нужной проницаемости. В результате глюкоза не может поступать в клетку. Такое состояние характерно для сахарного диабета 2-го типа.

Важно! Восстановить чувствительность рецепторов инсулина можно диетой и использованием медикаментов. При некоторых состояниях, которые может определить только врач, нужна инсулинотерапия (временная или постоянная). Инъекции способны увеличить количество проникающего в клетки сахара даже при сниженной чувствительности за счет повышения на них нагрузки.

При каких показаниях сахара назначают инсулин

Инсулинотерапия может быть востребована при отсутствии или снижении эффекта от лечения медикаментозными препаратами, соблюдения диеты и здорового образа жизни. При выполнении пациентами рекомендаций врача такая необходимость возникает достаточно редко.

Показанием к инсулинотерапии может служить значение гликемии (показатель сахара в крови) натощак в капиллярной крови выше 7 ммоль/л или выше 11,1 ммоль/л спустя 2 часа после еды. Окончательное назначение в зависимости от индивидуальных показаний пациента может быть сделано только лечащим врачом.

Состояния, когда инъекции препарата способны сдвинуть уровень сахара в крови в сторону снижения, могут быть вызваны следующими причинами:

При каком сахаре назначают инсулин при беременности

Наступившая беременность у пациентки с сахарным диабетом либо гестационный диабет (гормональный сбой, приводящий к инсулинорезистентности) может стать причиной ситуации, при которой коррекция питания и здоровый образ жизни не приносят желаемого результата. Уровень сахара остается повышенным, что грозит развитием осложнений у ребенка и матери.

Показанием к инсулинотерапии при беременности могут быть нарастающее многоводие и признаки фетопатии у ребенка, выявленные в ходе УЗИ, которое проводится в следующие сроки:

При появлении симптомов гипергликемии эндокринолог назначает измерение уровня сахара беременной 8 раз в сутки с записью результатов. В зависимости от индивидуального состояния здоровья норма для беременных может составлять 3,3-6,6 ммоль/л.

В период беременности инсулин среди сахаропонижающих лекарств является единственным препаратом, разрешенным для использования.

Основанием к назначению инъекций инсулина могут быть полученные результаты уровня сахара:

• В венозной крови: выше 5,1 ед. (натощак), выше 6,7 ед. (через 2 ч. после еды);
• В плазме крови: выше 5,6 ед. (натощак), выше 7,3 ед. (через 2 ч. после еды).

1. Артериальное давление;
2. Присутствие ацетона в моче;
3. Дозы введенного вещества;
4. Эпизоды гипогликемии.

Беременная должна до назначения инсулинотерапии:

• В условиях стационара получить навыки самообслуживания и необходимые знания для осуществления контроля своего состояния;
• Получить средства для самоконтроля либо делать необходимые измерения в условиях лаборатории.

Основная задача инсулинотерапии в этот период – предотвращение возможных осложнений. Независимо от вида заболевания оптимальный вариант терапии – введение короткого инсулина до приема пищи и препарата средней продолжительности действия перед сном (для стабилизации гликемии ночью).

Распределение суточной дозы инсулина происходит с учетом потребности в препарате: на ночные часы – 1/3, на дневное время –2/3 количества препарата.

Важно! По статистике при беременности чаще всего встречается диабет 1 типа, т. к. он развивается в детском и подростковом возрасте. Заболевание по 2 типу поражает женщин после 30 лет и протекает легче. В этом случае велика вероятность достижения нормальных показателей диетой, дробным питанием и умеренными физическими нагрузками. Гестационный диабет встречается очень редко.

При каком сахаре нужно колоть инсулин

Конкретного значения сахара в крови, при котором назначаются инъекции препарата, не существует, т. к. такое решение выносится на основании нескольких факторов. Учесть их может только эндокринолог.

Неизбежно введение инсулинотерапии при показаниях 12 ммоль/л после отсутствия эффекта от применения таблеток или строгой диеты. Без дополнительных исследований (только по уровню сахара) колют инсулин при состояниях, угрожающих здоровью или жизни больного.

Когда пациент стоит перед выбором (колоть инсулин и продолжать нормальную жизнь или отказаться и ждать осложнений), каждый может принять решение самостоятельно.

Инсулин – гормон, который вырабатывается клетками Лангерганса в поджелудочной железе, и предназначен он для снижения гипергликемии. При поступлении с пищей углеводов сахар поднимается всегда, для его усвоения клетками нужен инсулин. При гипергликемии процесс образования сахара в печени поджелудочная железа приостанавливает. При снижении и нормализации гликемии поджелудочная железа в здоровом организме производство инсулина прекращает.

При определенных патологиях клетки тканей становятся нечувствительными к инсулину и в крови происходит его накопление, глюкоза не усваивается (она просто не может попасть внутрь клетки), обмен веществ замедляется. Такое состояние называется инсулинорезистентностью или СД 2 типа. В отличие от него, СД-1 является инсулинозависимым заболеванием.

Инсулин выполняет еще одну важную функцию – способствует образованию белка в мышцах. Также он способствует трансформации глюкозы в жир, из-за чего тот накапливается и развивается ожирение.

Уровень инсулина и сахара – составляющие такой патологии, как сахарный диабет, СД. Он имеет эндокринную этиологию и может вызываться несколькими причинами: стрессами, наследственностью, нарушениями питания и пр. При нем выработка инсулина нарушена всегда, также нарушено его воздействие на периферические ткани и клетки; могут сочетаться и оба фактора.

Хотя форм болезни выделяют несколько, ведущим симптомом становится гипергликемия. СД может развиваться не только в любом возрасте, но и у будущей мамы при вынашивании плода. Это осложняет наблюдение за женщиной и требует принятия мер, неусыпного наблюдения врача.

Если болезнь развилась после 20 недель срока, сопровождается инсулинорезистентностью, ее называют гестационным СД (ГСД). Когда болезнь обнаруживается до 20 недель, в 1 триместре, она, скорее всего, прегестационная, т.е. возникла еще до гестации. Не исключено возникновение диабета и у здоровых до зачатия женщин.

Типы патологий у беременных

Прегестационный диабет делится на: легкая форма СД2. При нем сосуды еще не повреждены, его можно корректировать диетой. Средняя тяжесть – диабет может быть 1 и 2 типа, они корректируются уже медикаментозно, могут иметь начальные осложнения. Тяжелая форма – скачки сахара в любую сторону, возможно развитие кетоацидоза. Диабет любого типа, который осложняется нарушениями работы почек, зрения, головного мозга, ВНС, проблемами с сердцем и сосудами.

Также СД различают:

• компенсированный – наиболее управляемый;
• субкомпенсированный – с выраженными симптомами;
• декомпенсированный – тяжелое течение и осложнения.

ГСД чаще всего проявляется со 2 половины беременности. Выявляется через анализы, хотя симптомы уже имеются, просто женщина их игнорирует, приписывая все беременности. Это может быть постоянная жажда, учащение мочеиспускания.

Влияние гипергликемии на организм потенциальной мамы

Постоянная гипергликемия – патологическое состояние. Повышенный сахар крови оказывает прямое влияние на клетки всех тканей и органов: глюкоза в них не не поступает и они остаются без питания и энергии. Первое время организм пытается это компенсировать, но потом это уже не спасает.

Нарушается кровообращение, эритроциты становятся жестче, повышается свертываемость. Кровеносные сосуды становятся хрупкими и теряют свою эластичность, за счет появления атеросклеротических бляшек на их стенках сужается их просвет. Провоцируется нарушение почек с развитием ОПН, резко снижается четкость зрения. Перед глазами постоянно появляется пелена. В склере происходят кровоизлияния и микроаневризмы сосудов.

Влияние на сердце – повышается риск возникновения ИБС из-за поражения сосудов.

Изменяется тактильная чувствительность кожи ног: болевая и вибрационная чувствительность снижена, ноги болят в покое; парестезии, нарушается восприятие температуры. Такая картина больше характерна для прегестационного диабета.

Возможно состояние кетоацидоза – при нем имеется гипергликемия и в крови накапливаются продукты распада жирных кислот – кетоновые тела.

Возможные осложнения беременности на фоне ГСД

При СД риск осложнений повышается в 10 раз. Из них можно назвать отечность, эклампсию и преэкламспию, поражения почек. Могут присоединяться инфекции МПС, наступить ранние роды. Отечность организма – частый признак позднего токсикоза. Сначала появляется отечность стоп, голеней, потом отеки поднимаются выше – к животу, рукам, на лицо.

Нарастает за счет этого вес. Проявления отечности: след от колец на пальцах, ощущение обуви не по размеру маленькой, ночные мочеиспускания частые, при надавливании на голень остается ямка.

Поражение почек: повышение АД, отеки, в моче – белок. При прогрессировании процесса все симптомы нарастают и усиливаются. Таким женщинам вынашивание заканчивают проведением искусственных родов.

Преэклампсия – резкие головные боли, мелькание мушек перед глазами, ухудшение остроты зрения, приступообразная рвота, гастралгии, может наступать потеря сознания. Могут возникать и отслойка плаценты, многоводье, атония матки, выкидыши, гибель плода.

Влияние гипергликемии на плод

Такие дети после рождения чаще болеют. Если диабет прегестационный, нередкифетопатии. При ГСД ребенок при рождении имеет повышенный вес, что также является проявлением фетопатии. Фетопатия – общее название заболеваний плода с аномалиями и пороками развития.

Гипергликемия у матери заставляет поджелудочную железу плода работать с повышенной нагрузкой, что продолжается уже у родившегося малыша. Поэтому у таких детей часто возникают состояния гипогликемии. Также для таких детей характерна гипербилирубинемия в виде иктеричности и снижением основных элементов крови.

Респираторный дистресс-синдром у ребенка – еще одно грозное осложнение. Происходит во время дыхания слипание и нерасправление альвеол, потому что у малыша в легких мало сурфактанта – вещества, которое не дает слипаться альвеолам.

При прегестационном диабете очень помогает диета: отказ или минимум простых сахаров; дробное питание; умеренная физическая активность. Кроме того, регулярно должно проводиться УЗИ:

• беременность 15-20 недель – для исключения грубых проявлений фетопатии.
• 20-23 недели – проверка сердца плода для исключения его заболеваний;
• 28-32 недели – выявление запаздывания в развитии плода.

Показания к инсулинотерапии

Она может назначаться при неэффективности диеты и физкультуры. Инсулин и последствия для беременных: почему именно уколы инсулина?

Потому что инсулин – самый безопасный препарат для плода и матери, у него нет способности проникать через ГЭБ. Кроме того, к нему не развивается привыкания и после родо разрешения его можно сразу отменить.

В этом случае – инсулин – главный аспект терапии. Все ПССП негативно воздействуют на плод. Также инсулин при беременности назначается при обнаружении фетопатии у плода, что важно на ранних этапах патологии.

Схема и дозы инсулина всегда индивидуальны, единой схемы нет. Сахар измеряется и записывается 8 раз в сутки – натощак после пробуждения, до еды и после нее через час, перед сном. При плохом самочувствии может измеряться и в 3 часа ночи. Норма гликемии для беременных колеблется от 3,3 до 6,6 ммоль/л.

Также женщина должна уметь определять дозу введенного инсулина, ацетон в моче специальными тест-полосками, измерять свое АД, уметь определять эпизоды гипогликемии. С этой целью лучше завести свой дневник самонаблюдений, куда будут заглядывать и врачи.

Если все это невозможно выполнять в домашних условиях невозможно, прибегают к помощи лаборатории. Анализы придется сдавать хотя 2 раза в день ежедневно – 6-12 анализов в неделю.

Схемы терапии

Инсулинотерапия имеет целью лечения приведение количества сахара до нормы здоровых женщин. Кроме получения инсулина, такая мама должна постоянно консультироваться и наблюдаться у диетолога, эндокринолога, помимо гинеколога. Также обязательно посещать окулиста. В лаборатории необходимо будет сдавать кровь на гликированный гемоглобин.

Расчет доз инсулина

Дозировка инсулина зависит от сахара крови, гестационного срока, веса матери. В 1 триместре – доза инсулина 0,6 ЕД/кг, с 14 под 26 неделю - 0, 7 ЕД/кг, с 27 недели по 40-0,8 ЕД/кг. Это средние показатели. Больше половины дозы вводят утром до приема пищи, остальное – до еды вечером. Назначается инсулин короткого действия. Его можно вводить в виде инъекций или помпы – постоянное введение, особенно при СД-1. Если предстоит кесарево сечение, в день операции уколы не делают и еда не дается.

Инсулин может вводиться только при высокой гипергликемии – больше 8 ммоль/л. Инсулин при этом короткого действия. По завершении родов, дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза. Через 4-5 дней после родов назначают продленный инсулин. Такой инсулин можно использовать для ночного введения.

Классификация инсулинов

Они разделяются по началу, пику и длительности действия – ультракороткие, короткие, средние и пролонгированные; в период вынашивания плода предпочтительнее – ультракороткие, потому что снижается число гипогликемий.

По происхождению – человеческие, китовые, свиные, крупного рогатого скота; для беременных применяют только человеческие. В России не применяют инсулин от крупного рогатого скота вообще. По степени очистки -традиционные, монопиковые (МП), монокомпонентные (МК). Препаратов инсулина много и выбором их занимается врач.

Схем применения также 2 – базис-болюсная и традиционная. У здорового человека инсулин практически постоянен – это базисная или базальная концентрация. Такой инсулин поддерживает свой уровень частичным расходом, и большая его часть оставляется на запас в будущем. Это и есть пищевой болюс. Он расходуется при приеме пищи.

1. Для создания базисной концентрации применяют инсулин длительного действия или среднего вечером и/или утром.
2. Болюсная концентрация нужна после еды – тогда применяют ультракороткий или короткий инсулин. Т.е. происходит имитация работы самой поджелудочной железы.

Традиционная программа – дозы и время введения одинаковы без отклонений. Измерения проводят редко. Должна строго отслеживаться диета и калорийность ее – она не должна меняться. Эта схема – самая негибкая, когда больная зависит от графика уколов и диеты. Они при этом делаются 2 раза в сутки и по 2 – короткие и среднего действия. Или у/вечером смесь уколов. Традиционную схему лучше применять при СД-2. Инсулин вводится в живот, бедро или плечо, специальными шприцами.

Послеродовое ведение

После родов инсулин женщине отменяется. Это абсолютно неопасно для родильницы и малыша. 3 суток подряд такие женщины должны сдавать кровь на сахар крови. Через 8-12 недель такие пациентки должны: если утренний уровень глюкозы натощак больше 7,0 ммоль/л, сделать тест на чувствительность к глюкозе.

Лечение инсулином при диабете беременных

Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу. В таких случаях часто достаточно соблюдение диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов). Но если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцом/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин - базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина - болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит - снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.

Ведение неосложненного сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White P ( Diabetes mellitus in preganacy . Clin Perinatol 1:331-347,1974) ( табл . VI.2 )

Таблица VI.2 .

Классификация White

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов представлены в табл. VI.3 и включают следующие пункты:

глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4-7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;

целевые значения глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5-7,2 ммоль/л после еды;

глюкоза крови через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;

уровень гликированного гемоглобина (А1c), который нужно контролировать каждые 1-3 месяца, должен быть менее 6,5% (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbA 1 c ).

ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

на 18-22 неделе всем у кого диабет отмечался до беременности должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключение патологии развития;

желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1-2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии) вплоть до 34 недели, после - еженедельно;

нестрессорные тесты и/или биофизический профиль должны проводиться еженедельно между 32 и 36 неделями беременности;

созревание легких у плода должно контролироваться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39 недели беременности.

Таблица VI.3

Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете

Инсулинотерапия

Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):

Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5 ммоль/л плазмы крови)

Через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови)

Через 2 часа после приема пищи  6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

Независимо от уровня глюкозы крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

Ультразвуковые признаки патологии со стороны плода

Нарастающее многоводие

Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:

Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т.п.)

Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.

П ри невозможности проведения самоконтроля, глюкоза крови контролируется в лаборатории (6  12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA , Food and Drug Administration ) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл . VI.4 ). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица VI.4 .

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

. Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен ) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);

. Инсулин Хумалог относят к категории "В"

. Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных:

При СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»

При СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы крови.

Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели глюкозы крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий.

Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A 1 c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра).