Выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой. Как выхаживают детей с экстремально низкой массой тела. Прививки у недоношенных детей

Обновление: Октябрь 2018

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

• Экстремально низкий вес: менее 1000 г
• Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
• Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

• Респираторный дистресс-синдром
• Врожденная пневмония
• Недоразвитие легких
• Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

• Анемия
• Желтуха
• Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
• Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

• Дискинезии
• Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

• Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
• Гипоксически-ишемические поражения мозга
• Судороги
• Патология сетчатки глаз
• Глухота
• Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

• Функционирующий артериальный проток
• Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

• Склонность к низкой температуре тела
• Уязвимость перед инфекциями
• Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Симилак NeoSure
• Симилак SpecialCare
• Фрисопре
• Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

• Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
• Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
• Недостаточность грудного вскармливания
• Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

• рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
• маленькие прибавки веса
• снижение кальция в крови
• искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

• Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
• Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
• Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
• Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
• Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
• Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
• Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

• Слабоумие
• Эпилепсия
• Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
• Частые пневмонии
• Печеночная и почечная недостаточность
• Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
• Низкая успеваемость в школе
• Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

• Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
• Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
• и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Движения руками

Зрение

Слух

Изучен преморбидный фон женщин, родивших детей с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела, состояние здоровья глубоконедоношенных детей, принципы терапии в отделении реанимации и отдаленные результаты развития детей данной весовой группы. Показана тактика и стратегия медицинской помощи маловесным детям, изучена структура и причины инвалидности у такой группы детей в зависимости от сроков перевода в специализированные отделения. В ходе выполненной работы установлено, что основной причиной инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является детский церебральный паралич (70 %) среди всей структуры инвалидности, далее следовали эпилепсия (20 %) и ретинопатия (10 %). Выявленные изменения диктуют необходимость в разработке стандартов по предотвращению данных осложнений.

катамнез

состояние здоровья

очень низкая и экстремально низкая масса тела

диагностика

инвалидность

детский церебральный паралич

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве: медико-психосоциальное исследование / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, С.Я. Волгина и др. – М., 2001. – 188 с.

2. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: материалы конференции, Екатеринбург, 1999. – Екатеринбург, 1999. – С. 381–383.

3. Курносов Ю.В., Мерзлова Н.Б., Батурин В.И., Борис Г.В. Основные причины инвалидности у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Пермском крае // Современная перинатология: организация, технологии и качество: материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. – М., 2011. – С. 10.

4. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб., 2003. – 21 c.

5. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: «Спец. лит.», 1997. – Т.1. – 600 с.

Развитие технологий выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении привело к значительному снижению летальности. В то же время внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование неинвазивных диагностических и лечебных процедур, современной медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка как в острый период, так и в отдаленном периоде .

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии. Так, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии , однако частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития. В периодической литературе имеются единичные сообщения об изучении отдаленных результатов состояния здоровья глубоконедоношенных детей, кроме того, в последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д.) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы .

В Пермском крае имеется 51 муниципальное образование первого уровня ‒ 42 муниципальных района и 6 городских округов с максимальной удаленностью от Перми на 350 километров. На территории Пермского края проживает более 700 тысяч детского населения. В 2011 году в крае родилось 36099 детей, из них доношенными являлись 34124 (94,5 %), недоношенными 1975 (5,5 %), среди недоношенных 227 (11,5 %) родились с ОНМТ, 95 (4,8 %) с ЭНМТ.

Цель работы: изучить катамнез детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в период с 2000 по 2009 г. и дать оценку их состояния здоровья.

Материал и методы исследования

Отдаленные наблюдения были проведены у 64 детей из 216 обследованных в возрасте от 2 до 10 лет жизни, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Все эти дети находились на лечении в отделении реанимации новорожденных Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ).

Проведен анализ медицинской документации 216 недоношенных детей с массой тела при рождении от 650-1488 грамм со сроком гестации при рождении от 26 до 34 недель, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 216 глубоконедоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, родившихся в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц, в катамнезе обследовано 64 ребенка в возрасте от 2 до 10 лет жизни. С ЭНМТ наблюдали 8 детей из 64 рожденных (12,5 %), с ОНМТ 56 детей из 146 (87,5 %) выживших. При изучении анамнеза жизни данных детей установлено, что все они родились в родильных отделениях участковых и центральных районных больниц Пермского края, 80 детей (37,1 %) переведено в отделение реанимации и интенсивной терапии Пермской краевой детской клинической больницы (ПКДКБ) в первые сутки жизни, 136 детей (62,9 %) переведено в более поздние сроки ‒ на 2-22 сутки жизни. Транспортировка новорожденных осуществлялась бригадой реанимационно-консультативного центра (РКЦ) ПКДКБ. Все дети (100 %) перенесли транспортировку без выраженного ухудшения состояния и были госпитализированы в отделение реанимации ПКДКБ. По массе тела было выделено две группы: новорожденные с ЭНМТ - 20 детей (9,3 %), из которых выжило 12 (60 %), умерло 8 (40 %); в группу с ОНМТ вошло 196 пациентов (90,7 %), из них на следующий этап выхаживания с улучшением состояния переведено 146 детей (73,4 %), умерло 50 (26,6 %).

Результаты исследований показали, что у всех матерей (100 % случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 77,1 % случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7 % случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммунобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии.

Всем новорожденным, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии.

С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Так, у 163 детей (75,5 %) применялся дофамин, у 89 (41,2 %) ‒ добутамин, титрование адреналина проводилось в редких случаях, в частности, при рефрактерном септическом шоке у 7 (3,2 %). Применение инотропных препаратов варьировалось от 1 до 26 дней, в стартовой дозе от 3 до 20 мкг/кг/мин.

Респираторную терапию проводили с использованием всех современных методов, применяемых в неонатологии. У 10 новорожденных (5 %) на фоне декомпенсированной дыхательной недостаточности и гипоксемии использовалась высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).

Симптоматическая терапия включала в себя обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Основными препаратами, используемыми в реанимационном отделении, явились антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты. Антибактериальные препараты применялись как в эскалационной схеме, так и в дескалационной схеме в зависимости от тяжести состояния ребенка, выставленного основного и сопутствующего диагноза. При неотягощенном инфекционном анамнезе у матери изначально использовалась комбинация цефалоспорины III поколения + аминогликозиды. Смена антибактериальных препаратов проводилась по всем критериям эффективности антимикробной защиты. За время лечения каждый ребенок с ОНМТ и ЭНМТ получил от 1-5 схем антибактериальных препаратов в различной комбинации. По частоте использования наиболее часто применялись цефалоспорины в сочетание с аминогликозидами.

Противовирусная терапия применялась у 136 детей (62,9 %), в последние 2 года противовирусные препараты мы применяем как с лечебной, так и с профилактической целью. Наиболее часто используемым препаратом является виферон. В последнее время в практику вошло использование иммуноглобулинов (иммуновенин, пентаглобин, назначаемых по общепринятым схемам). Противогрибковые препараты применялись у 59 детей с ОНМТ и ЭНМТ (27,3 %) с лечебно-профилактической целью, для профилактики антимикотический препарат назначался, если у ребенка длительное время фиксировался лейкоцитоз без явного очага инфекции, длительное время нахождения на ИВЛ, ЭНМТ при рождении. Основными препаратами явились дифлюкан, амфотерицин В.

В группе детей с ЭНМТ средняя масса тела при рождении составила 876,75 ± 14,21 г, на момент перевода ‒ 1321,87 ± 12,54 г, длина тела ‒ 34,87 ± 1,74 см. Оценка по Апгар на 1 минуте составила 3,25 ± 1,0 балл, на 5 минуте оценка незначительно изменилась и составила 4,25 ± 0,7 балла. В данной группе детей отмечалась более поздняя госпитализация в отделение реанимации (5 детей, что составило 62,5 %, были госпитализированы в сроке старше 7 суток жизни), что было связано с крайне тяжелым состоянием при рождении, и лечение такого ребенка проводилось на месте до стабилизации состояния и появления критериев транспортабельности. На ИВЛ было транспортировано 6 детей (75 %), на оксигенотерапии 2 (25 %). Существенные изменения в респираторной терапии появились со времен использования препаратов сурфактанта, все дети, транспортированные на кислородотерапии, получили эндотрахеально сурфактант по месту лечения, в связи с чем не потребовалось проведение инвазивной вентиляции легких.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,5 заболеваний. Основными диагнозами при выписке у детей, которых мы наблюдали, в катамнезе были: респираторный дистресс-синдром у 3 пациентов (37,5 %), бронхолегочная дисплазия и перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) равнозначно у 2, что составило 25 %; неонатальный сепсис у 1 (12,5 %). Из наиболее частых осложнений встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лекомаляция, которые в дальнейшем и привели к инвалидизации ребенка.

Средняя масса тела детей, родившихся с ОНМТ, составила 1295,58 ± 34,72 г, на момент перевода 1526,73 ± 15,2 г. Койко-день в отделении реанимации ПКДКБ этих детей составил 18,9 ± 2,3 дня. Среднее количество заболеваний при выписке существенно не отличалось по сравнению с детьми, рожденными с ЭНМТ. Структура основных диагнозов при переводе была представлена следующим образом: внутриутробная пневмония различного генеза у 27 детей (18,5 %), респираторный дистресс-синдром - у 38 (26 %), ранний и поздний неонатальный сепсис - у 8 (5,5 %), недифференцированная локализованная внутриутробная инфекция - у 14 (9,6 %), ППЦНС - у 48 (32,8 %), бронхо-легочная дисплазия - у 6 (4,1 %).

Согласно группам здоровья, 6 детей (75 %) из восьми, рожденных с ЭНМТ, были отнесены к III группе, II и IV группа здоровья была выставлена 1 ребенку (12,5). Инвалидами детства были признаны 3 ребенка (37,5 %), основными причинами явились детский церебральный паралич (ДЦП) у 2 детей (25 %), ретинопатия тяжелой степени у 1 (12,5). Остальные дети (62,5 %) имели функциональные отклонения со стороны внутренних органов с благоприятным прогнозом заболевания, такие как БЛД легкой степени, частичная атрофия зрительных нервов, легкая задержка нервно-психического развития, патология раннего возраста в виде анемии, дефицита массы тела, офтальмопатологии.

Отдаленные результаты наблюдения 58 детей, рожденных с ОНМТ, показали, что основной причиной инвалидности явился ДЦП у 14 пациентов (70 % от общего числа инвалидности), эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 2 детей (20 %), нейросенсорная тугоухость и ретинопатияV степени диагностированы равнозначно у 1 ребенка (5 %).

Распределение по группам здоровья выглядело следующим образом: II - 15 детей (25,8 %) III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Таким образом, наиболее частой причиной инвалидности у глубоконедоношенныхдетей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич.

В последнее время остается дискутабельным вопрос по поводу сроков транспортировки глубоконедоношенного ребенка из отдаленных районов в специализированные центры, поскольку любая транспортировка, особенно маловесного ребенка, сопряжена с риском для здоровья, и любое неблагоприятное условие (шум, вибрация, звук и т.д) может вызвать грубые изменения со стороны центральной нервной системы.

В первую группу вошло 14 детей, транспортированных в наше отделение в возрасте первых суток жизни из районов Пермского края в отделение при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1276 ± 12,3 г) - 19 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 876 ± 5,4 г) - 2 ребенка. Возраст детей от 2 до 9 лет (4,5 ± 1,3 года).

Оценка группы здоровья: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - основная причина инвалидности - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений указана в табл. 1. Как следует из таблицы, наиболее частой патологией у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, явилась патология нервной системы, задержка нервно-психического развития, компенсированная гидроцефалия, не требующая хирургического лечения и без признаков нарушения витальных функций. Все такие дети проходят регулярную диспансеризацию врачом-психоневрологом с целью благоприятной адаптации. Со стороны сердечно-легочной системы имеются такие отклонения, как дефект межжелудочковой перегородки в мышечной части. Из болезней раннего возраста отмечается течение атопического дерматита. Со стороны легочной системы у детей встречается легкое течение БЛД, обструктивный бронхит. Со стороны органов зрения патология выявлена в виде косоглазия, миопии. К патологии иммунной системы были отнесены все длительно и часто болеющие дети.

Таблица 1

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 7

Во вторую группу вошло 30 детей, транспортированных на сроке 2-7 суток жизни. Возраст детей от 2 до 10 лет (4,8 ± 1,7 года). Масса тела при рождении в группе с ОНМТ (средняя масса 1165 ± 11,4 г) - 27 детей; в группе с ЭНМТ (средняя масса 859 ± 5,2 г) - 3 ребенка. Оценка группы здоровья: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). Инвалидность была установлена у 10 детей, причинами которой явились: ДЦП у 5 детей (50 %), ретинопатия у 2 (20 %), глухота у 1 (10 %), грубая задержка нервно-психического развития у 2 (20 %). Структура функциональных отклонений представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура функциональных отклонений II и III группы здоровья, n = 19

В третью группу вошли дети, вывезенные в специализированные центры в возрасте свыше 7 суток жизни. Изначально такая группа детей находилась в крайне тяжелом состоянии и являлась нетранспортабельной по различным причинам. Катамнез изучен у 16 детей. Возраст детей составил от 3 до 11 лет. Среди детей - рожденные с ОНМТ - 13, с ЭНМТ - 3. Распределение по группам здоровья выявило II группу у 2 (12,5 %), III - у 7 (43,8 %), IV - у 3 (8,7 %), V - у 4 (25 %). Инвалидность имеют 7 детей (43,7 %). Основная причина - детский церебральный паралич. Структура функциональных отклонений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура функциональных отклонений, n = 9

Основной причиной инвалидизации детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является поражение центральной нервной системы различной степени выраженности и компенсации. Основной причиной является ДЦП ‒ 32,7 % среди общего количества наблюдаемых в катамнезе детей и 70,8 % в общей структуре инвалидности.

1. Основными причинами инвалидности явились детский церебральный паралич у 24,1 % детей, что составило 70 % от общего числа инвалидности; эпилепсия и грубая задержка нервно-психического развития была признана причиной инвалидности соответственно у 3,5 % детей, что составило 20 % среди общей структуры инвалидности, нейросенсорная тугоухость и ретинопатия V степени диагностированы равнозначно у 1,7 % детей - 10 % от общего числа.

2. Отдаленные результаты наблюдения показали, что основной причиной инвалидности детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, является детский церебральный паралич, поэтому необходимы мероприятия по снижению данной патологии среди недоношенных новорожденных.

3. Наибольший удельный вес у детей, рожденных с ЭНМТ в составе функциональных отклонений составили изменения со стороны центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, компенсированной гидроцефалии, что в дальнейшем требует наблюдение невролога для более благоприятной адаптации и повышения качества жизни

4. Установлена прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией матери.

5. Главной задачей реанимационной помощи является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Рецензенты:

Иллек Я.Ю., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней, ГБОУ ВПО «Кировский государственный медицинский университет», г. Киров;

Красавина Н.А., д.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ СР РФ, г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 14.02.2013.

Библиографическая ссылка

Классификация новорожденных детей по весу проводится согласно установке ВОЗ, новорожденные с весом при рождении 1501 — 2500 г считаются детьми с низким весом, от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом, от 1000 г и ниже считаются детьми с экстремально низким весом.

В отечественной литературе на новорожденных с весом от 1001 до 1300 г распространяется термин «глубоко недоношен­ные дети», а детей с весом до 1000 г называли «плода­ми», примем эта трактовка в обиходе сохраняется до сих пор.

Распространение термина дети с «экс­тремально низким весом» на всех новорожденных с весом до 1000 г нуждается в пересмотре, так как он объединяет в одну группу детей, резко отличающихся друг от друга по весу и сроку гестации. На одном полюсе располагаются дети с весом до 500-600 г и сроком гестации ме­ньше 24-25 недель, на другом - дети с весом 900-1000 г и гестацией 29-30 недель и больше. Если последние несравнимо более жизнеспособны, часть из них вообще могут не нуждаться в ИВЛ и выхаживаться вне реанимационного отделения, то детей с ве­сом до 500-600 г, сроком гестации меньше 24-25 недель отличает очень высокая летальность, сомнительный неврологический прогноз, и для выживания им требуются совсем другие технологии.

Поэтому термин «дети с экстремально низким весом» целесо­образно распространить на новорожденных с весом от 750 до 1000 г, а с весом до 750 г обозначать как детей с «ультраэкстремально низким весом».

Сочетание слов «ультра» и «экстремальный» в одно целое бо­лее точно характеризует запредельно низкий вес.

Кроме того, понятие «экстремально низкий и ультраэкстре­мально низкий вес» обязательно рассматривается в связке с их сроком гестации.

В целом эта классификация в российской модификации выглядит следующим образом:

Младенцы с весом при рождении:

• от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом;
• от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом или глубоко недоношенными;
• от 750 до 1000 г и сроке гестации ниже 29 недель считаются детьми с экстремально низким весом (младенцы с весом при рожде­нии до 1000 г, сроком гестации 29 нед и выше являются детьми с внутриутробной гипотрофией и в этом сочетании не подходят под категорию детей с экстремально низким весом. Они класси­фицируются как дети с весом до 1000 г и внутриутробной гипот­рофией);
• до 750 г и ниже на сроке гестации ниже 26 недель считаются детьми с ультраэкстремально низким весом (дети с весом от 750 г и ниже на сроке гестации выше 26 нед относятся к детям с экстремально низким весом).

В свое время в нашей стране недоношенных детей классифи­цировали по степеням зависимо от веса при рождении.

Однако сравнительная характеристика недоношенных только по весовому показателю без учета срока беременности не является достаточно объективной, так как в одну весовую категорию могут попадать дети, значительно различающиеся по сроку геста­ции. Более правильно при сравнении недоношенных в равной степени учитывать как вес при рождении, так и срок гестации. Сопоставление этих показателей с учетом степени недоношен­ности представлено в таблице.

Классификация недоношенных детей в зависимости от веса при рождении и срока гестации

Врачу первичного звена

Здоровье детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела

^ Р.И. Шалина, Ю.В. Выхристюк, Е.Я. Караганова, Е.Р. Плеханова, Е.В. Лебедев, Д.С. Спиридонов

Кафедра акушерства и гинекологии Педиатрического факультета ГБОУВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва

В статье представлены факторы риска для здоровья глубоко недоношенных детей. К факторам риска в антенатальном периоде относятся сочетанные осложнения беременности, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование, в интранатальном периоде - самопроизвольные роды через естественные родовые пути, быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери, в постнатальном периоде - асфиксия при рождении, массивные внутричерепные кровоизлияния, длительная искусственная вентиляция легких. Установлено, что кесарево сечение повышает частоту рождения здоровых детей, но не исключает развития тяжелой патологии.

Ключевые слова: глубоко недоношенный ребенок, пренатальные факторы риска, интрана-тальные факторы риска, постнатальные факторы риска, этапное выхаживание недоношенных детей.

Проблема детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), остается актуальной для специалистов перинатальной медицины и педиатров, особенно с момента введения в 2011 г. в Российской Федерации новых критериев живорожден-ности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения .

Шанс выжить дается новорожденным с гестационным возрастом от 22 нед. Важно отметить, что количество преждевременных родов значительно не изменилось, что связано с относительно небольшим количеством родов, приходящихся на срок гестации 22-27 нед. Частота рождения недоношенных детей, по нашим данным, составляет: глубоко недоношенных - 1,0-1,2%, с ЭНМТ (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Контактная информация: Выхристюк Юлия Владимировна, [email protected]

Новые технологии ухода за недоношенными детьми, диагностические и реанимационные возможности способствовали существенному повышению выживаемости глубоко недоношенных детей, хотя уровень их здоровья остается довольно низким, а заболеваемость занимает ведущее место в структуре перинатальной патологии детей раннего возраста .

У большинства таких детей отмечается отставание в физическом и нервно-психическом развитии на протяжении как минимум первых 3 лет жизни. Во всех клинических исследованиях прослеживается четкая зависимость низких темпов прироста показателей физического и нервно-психического развития от массы тела при рождении . У этой категории детей высока вероятность гибели и поражения центральной нервной системы, приводящего к инвалидности с детства. Ведущими причинами гибели детей в раннем неонатальном периоде

Здоровье недоношенных детей

и периоде новорожденности являются массивные внутричерепные кровоизлияния, а также внутриутробная инфекция.

Данные наблюдений за постнатальным развитием выживших детей свидетельствуют о том, что частота тяжелых неврологических нарушений (инвалидность с детства) в группах детей с массой при рождении 1000-1500, 800-999 и 500-799 г составляет 12-19, 22-28 и 31-39% соответственно . Кроме того, по данным разных авторов, для детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в сроки гестации до 32 нед характерна сопутствующая патология: поражение легких (бронхолегочная дисплазия) и глаз (ретинопатия недоношенных), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость). В сочетании с неврологическими расстройствами всё это существенно влияет на дальнейшее качество жизни .

У половины детей, родившихся в сроки 27-28 нед, выявляются тяжелые церебральные нарушения, у остальных - минимальные мозговые дисфункции. Из числа детей, родившихся в сроки 31-32 нед, 75% были практически здоровы к 1-му году жизни. Мы не смогли объективно оценить данные в отношении состояния детей, родившихся в сроки 25-26 нед, из-за небольшого количества выживших. В общей сложности здоровые дети составили 60,8% от общего количества детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении.

Задержка развития детей с ЭНМТ и ОНМТ

Диагноз "задержка развития" устанавливается по факту обнаружения стабильно низких показателей массы и длины тела и окружности головы по данным >2 измерений; в качестве границы между нормой и патологией в большинстве стран принят 10-й центиль соответствующих весовых кривых.

По результатам многоцентрового исследования, законченного в Канаде в 2010 г., из 8636 детей с ЭНМТ при рождении значения массы тела менее 10-го цен-

тиля к 18 мес скорригированного возраста отмечались у 46% (из них у 31,3% - менее 3-го центиля), значения окружности головы менее 10-го центиля - у 21,8% (из них у 11,3% - менее 3-го центиля), а у 16,2% детей имели место сочетанные низкие показатели физического развития . Многие авторы при этом подтверждают, что риск отставания в физическом развитии у детей одинакового гестационного возраста тем выше, чем меньше масса ребенка при рождении .

Темпы физического развития недоношенного ребенка в неонатальном периоде (до достижения 44 нед постконцептуального возраста) не совпадают с таковыми у плода. Это связано с внеплановым повышением энергозатрат при внеутробном существовании. При обычном течении беременности в III триместре происходит стремительный рост всех внутренних органов, значительное увеличение жировой и тощей массы плода, формируются запасы бурого жира, играющие роль энергетических депо у доношенного новорожденного в первые месяцы жизни, а также осуществляется накопление кальция и фосфора . Все эти процессы в случае преждевременного рождения нарушаются, как только заканчивается поступательный рост плода.

Прогностически неблагоприятным признаком в отношении показателей физического развития в первые 2 года жизни для новорожденных является потеря более 15% массы тела с последующим медленным восстановлением. Примерно 48% детей, рожденных в сроки гестации 23-26 нед, к 12 мес скорригированного возраста имеют массу тела менее 10-го центиля, а сроки восстановления темпов ее прироста коррелируют со степенью недоношенности. Дети с гестационным возрастом более 27 нед "догоняют" в развитии своих доношенных сверстников примерно к 30 мес жизни, в то время как более половины детей, родившихся в сроки гестации 23-26 нед, к 3 годам фактического возраста ни по массе

Врачу первичного звена

тела, ни по приросту окружности головы им не соответствуют .

Описано несколько вариантов развития после окончания неонатального периода. Обычно у глубоко недоношенных детей сохраняются низкие темпы прироста показателей физического развития, и к 40 нед постконцептуального возраста масса и длина тела у них отличаются от таковых у доношенных новорожденных на >2 стандартных отклонения. При другом варианте у детей после 28 дней жизни наращиваются темпы прироста физического развития в соответствии с внутриутробным приростом плода. При этом у детей с массоростовыми показателями при рождении, коррелирующими с гестационным возрастом, имеет место стабильный плавный прирост, а у детей с низкими массоростовыми показателями по отношению к гестационному возрасту чаще наблюдается стремительный "скачок" показателей физического развития (catch-up growth) к 40-й неделе постконцептуального возраста.

" Скачок" в развитии определяется как быстрое увеличение значений массо-ростовых показателей (на 1-2 стандартных отклонения) и достижение средней нормы в популяции. Примерно у 80% недоношенных детей отмечается такой прирост массы, длины тела и окружности головы с первых месяцев жизни (после первоначальной потери массы тела) или в другие временные промежутки в течение 1-2-го года, а по некоторым данным - 3-го года жизни .

У мальчиков восстановление нормативных значений длины и массы тела происходит дольше, чем у девочек, хотя к 7-9 годам разница между исследуемой группой и контрольной группой доношенных детей в целом нивелируется. В некоторых исследованиях указываются более длительные сроки отставания недоношенных детей от их сверстников. Так, в Швеции у 90% таких детей к 11 годам показатели массы тела отличались от таковых у доношенных сверстников. У недоношенных мальчиков значения массы тела были примерно на

5 кг меньше в сравнении с доношенными сверстниками; среди девочек статистически значимая разница по массе тела в сравнении с доношенными сверстницами нивелировалась к 7 годам .

Факторы, определяющие динамику развития глубоко недоношенных детей

Механизмы, определяющие стремительный прирост массоростовых показателей, время начала и продолжительность этого периода, не совсем ясны. Считается, что скорость прироста длины тела у недоношенных детей в большей степени обусловлена ростом родителей, хотя выраженность "скачка" качественно зависит от гестационного возраста ребенка. Тем не менее темпы физического развития ребенка в первые месяцы и годы жизни определяются комбинацией факторов -пищевых, эндокринных, генетических. Имеют значение и сроки воздействия этих факторов.

Пренатальные факторы

Кривая роста плода и его адаптационные возможности к различным воздействиям в пре- и постнатальном периодах генетически детерминированы начиная с момента зачатия. На рост и развитие плода оказывают влияние гены как матери, так и отца, в частности промоутеры гена инсулина. Геномный импринтинг гена инсулиноподоб-ного фактора роста 2 влияет на формирование фетоплацентарных взаимодействий и, следовательно, на поступление питательных веществ к плоду. Полиморфизм в гене глюкокортикоидных рецепторов также может быть связан с более высокими темпами прироста показателей физического развития у недоношенных детей в периоде раннего детства .

Отмечено влияние факторов риска церебральной патологии у недоношенных новорожденных при анализе соматической патологии у матерей, осложнений беременности и родов, характера течения родов

Здоровье недоношенных детей

и методов родоразрешения. Наличие экс-трагенитальных заболеваний значительно чаще диагностировалось у пациенток, дети которых к 1-му году жизни страдали тяжелыми церебральными поражениями. У матерей, родивших детей с тяжелыми церебральными нарушениями, в 2 раза чаще по сравнению с пациентками, родивши -ми здоровых детей, отмечалась патология сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза чаще - нейроэндокринные заболевания. По нашим данным, гинекологические заболевания, по всей видимости, лишь повышают риск преждевременных родов, но не влияют на исходы у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении . Фактором риска отставания в физическом развитии, по крайней мере в первые месяцы жизни, служит многоплодная беременность. В случае многоплодной беременности в 1-й месяц жизни дети прибавляют на 0,7-0,9 г/кг/сут меньше, чем при одно-плодной беременности.

Интранатальные факторы

Среди интранатальных факторов риска церебральной патологии у недоношенных детей важно выделить быстрые роды, экстренное оперативное родоразрешение по абсолютным показаниям со стороны матери. Кесарево сечение, проведенное по экстренным показаниям, способствует повышению процента здоровых детей, но не исключает риск развития тяжелой патологии. Роль кесарева сечения в снижении церебральной патологии требует дальнейшего изучения. Обращает на себя внимание тот факт, что частота кесарева сечения в общей сложности превалирует над частотой родов через естественные родовые пути как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, особенно при сроках гестации более 28 нед. Выкидыши в анамнезе в 3 раза чаще были у матерей, чьи дети к 1-3 годам жизни имели тяжелые церебральные нарушения.

На исход здоровья детей в большей степени оказывают влияние осложнения со

стороны плода: внутриутробная задержка роста, хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробное инфицирование. Эти осложнения встречались в 3 раза чаще у детей с тяжелыми церебральными нарушениями, чем у детей без отклонений в нервно-психическом развитии.

Постнатальные факторы

Наибольшее влияние на динамику мас-соростовых показателей в неонатальном периоде у недоношенных детей оказывают:

ЭНМТ при рождении;

Гестационный возраст <27 нед;

Длительная респираторная поддержка;

Тяжесть сопутствующей патологии (асфиксия, массивные внутричерепные кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит и др.).

По нашим данным, состояние здоровья детей к 1-3-му году в большей мере коррелирует с особенностями течения раннего неонатального периода и периода ново-рожденности. У матерей, дети которых были здоровы к 1-му году жизни, соматические заболевания (инфекционно-воспа-лительные заболевания, вегетососудистая дистония, нейроэндокринные нарушения) выявлялись в 2 раза реже.

Психомоторное развитие глубоко недоношенных детей

В процессе внутриутробного развития клетки мозга особенно чувствительны к воздействию факторов, которые могут способствовать формированию стойких, порой необратимых последствий, отражающихся в том числе на эмоциональной, волевой сфере ребенка и его поведении. Это положение укладывается в концепцию фетального программирования - процесса, благодаря которому какие-либо воздействия или влияния неблагоприятных факторов в критическом периоде развития

Врачу первичного звена

могут иметь продолжительные или перманентные последствия .

Количество когнитивных нарушений у недоношенных детей к 2 годам в 2 раза выше, чем у доношенных . Тактика выхаживания, несомненно, влияет на исходы психомоторного развития детей. Дети с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, выхаживаемые в оптимальных условиях, лучше прибавляют в массе; у них меньше сроки госпитализации и реже формируется брон-холегочная дисплазия. Эти дети имеют более высокие индексы психомоторного развития по шкале Бейли в 9 и 12 мес, а к 18 мес скорригированного возраста частота неврологических нарушений и задержки развития у них ниже на 20-30% в сравнении с детьми, выхаживаемыми по традиционным методикам .

У 8-летних детей и подростков, родившихся глубоко недоношенными, отмечается снижение общего объема серого вещества головного мозга, выявляются повреждения в разных участках головного мозга, уменьшенные размеры гиппокампа, мозжечка, мозолистого тела, хвостатого ядра и таламуса. Эти данные свидетельствуют о том, что мозг, формирующийся в ходе развития ребенка, родившегося недоношенным, существенно отличается по структуре от мозга, формирующегося у доношенного ребенка .

Самый сложный вопрос - насколько пролонгированным является влияние глубокой недоношенности и незрелости. Отечественного опыта, позволяющего дать ответ на этот вопрос, нет, так как нет достаточно большой когорты детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ и достигших возраста 8-10 лет. Для большинства педиатров, не связанных с неонатологией, любой недоношенный ребенок приравнен к больному ребенку, нуждающемуся в постоянной медицинской курации. Но заложен ли такой подход в самой проблеме недоношенности или он является результатом ятрогенного постнатального медицинского сопровож-

дения - вопрос, требующий специального изучения .

Заболевания недоношенных и их развитие

Наличие нозокомиальной инфекции, некротизирующего энтероколита, тяжелое течение бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковые кровоизлияния -факторы риска нарушения физического развития у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ. Воспалительный процесс в организме сопровождается катаболическими процессами, то же самое наблюдается при поражении головного мозга, что определяет патофизиологические механизмы задержки физического развития. Инфекционный процесс обязательно повышает потребность в питательных веществах. Характерным является порочный круг, когда при невозможности поддержания адекватного нутритивного статуса страдает иммунная система и повышается восприимчивость к инфекциям .

Влияние бронхолегочной дисплазии на темпы физического развития у недоношенных детей

У большей части детей темпы физического развития минимальны. Это результат низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде у детей с гестацион-ным возрастом <26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Показатели физического развития у детей и питание в первые месяцы жизни

Возможность регуляции нарушений физического развития за счет изменения питания - доминирующая идея в обеспече-

Здоровье недоношенных детей

нии выхаживания глубоко недоношенных детей. Качество питания ребенка в первые месяцы жизни оказывает наибольшее влияние на формирование скелета, познавательное развитие, физические параметры и здоровье в целом .

Выявлена стойкая корреляция между поступлением аминокислот и энергии в 1-ю неделю жизни и психомоторным развитием: увеличение калорийности (энергетической ценности) питания на каждые 10 ккал/кг/сут приводит к повышению индекса психомоторного развития к 18 мес скорригированного возраста на 4,6 балла по шкале Бейли . Дети с низкой массой тела при рождении, не получающие адекватного количества аминокислот и белка сразу после рождения, из-за преобладания катаболических процессов теряют 90-180 мг/кг/сут азота с мочой, что эквивалентно 0,6-1,2 г/кг белка из эндогенных запасов. Потеря белка ведет к снижению не только массы тела, но и мышечной массы, что имеет значение у детей с дыхательными нарушениями, а также предрасполагает к низкой реактивности иммунной системы, а следовательно, к повышению заболеваемости и смертности .

Темпы прироста физических показателей у глубоко недоношенных детей, несомненно, связаны с их питанием после выписки из стационара. У подавляющего числа недоношенных детей к 40-44-й неделе от зачатия сохраняются особенности метаболизма и потребность в повышенном количестве макро- и микронутриентов (особенно белков, жирных кислот и электролитов) и энергии, что обусловливает необходимость продолжения обогащенного питания, хотя сроки такого подхода окончательно не определены . Дополнительная дотация 1 г/кг белка в день способствует увеличению прироста массы тела на 4 г/кг/сут.

Эволюция подходов к ЭП у глубоко недоношенных детей в последние годы включает сужение противопоказаний к раннему его началу, исключительный приоритет

грудного молока в качестве основного субстрата и дифференцированный подход к темпам увеличения энтеральной нагрузки в зависимости от степени зрелости ребенка, наличия факторов риска и признаков непереносимости ЭП. При этом в клинически благоприятной ситуации переход на полное ЭП возможен уже на 2-3-й неделе жизни ребенка с ЭНМТ и ОНМТ .

Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительно. Частота некротизи-рующего энтероколита при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании . Дети с массой тела при рождении менее 1250 г, получающие грудное молоко в количестве >50% от суточного объема питания, быстрее переходят на полный объем ЭП, имеют значительно меньший риск развития некротического энтероколита и реализации инфекционного процесса .

У новорожденных с массой тела менее 1000 г, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, для удовлетворения потребности в белке 4-4,5 г/кг может понадобиться использование специального продукта - белковой добавки . Использование обогатителей грудного молока в неонатальном периоде позволяет обеспечить недоношенного ребенка необходимым количеством белка, а также способствует длительному сохранению грудного вскармливания, что является важным аспектом для физического и психомоторного развития ребенка . При искусственном вскармливании недоношенных используется двухэтапная система, предусматривающая применение двух смесей - стартовой, предназначенной для детей менее 1800 г, и последующей (так называемой смеси после выписки) для детей массой 1800 г и более . Сухая адаптированная смесь для вскармливания недоношенных в домашних условиях имеет более низкое содержание белка по сравнению со

Врачу первичного звена

смесью первого этапа, но большее содержание белка и микроэлементов (кальций, фосфор и т.д.) по сравнению с обычной адаптированной молочной смесью .

Тем не менее темпы прироста показателей физического развития у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, различаются. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, на протяжении всего периода раннего детства имеет место большая ежемесячная прибавка массы тела по сравнению с детьми на грудном вскармливании, у них выше риск развития ожирения.

Недостаточное питание в критические периоды развития головного мозга (в первые 2 года жизни глубоко недоношенного ребенка) приводит к снижению количества нервных клеток в мозге, а следовательно, к нарушениям поведения, обучения, памяти. К 7-летнему возрасту у детей, получавших обогащенное питание, отмечается более высокий индекс психомоторного развития .

Качество жизни семей, в которых растут недоношенные дети

Психологическое состояние матери, родившей недоношенного ребенка, имеет свои особенности. Результаты оценки качества антенатальной привязанности (attachment) при патологически протекающей беременности доказали вполне очевидный факт: высокому риску невынашивания сопутствует состояние депрессии и ситуативной тревоги. Тревожно-депрессивный фон у обоих родителей тормозит развитие привязанности к малышу и оказывает влияние на психосоматическое состояние младенца и его развитие .

Преждевременные роды - тяжелый стресс для родителей и всех членов семьи. Рождение ребенка раньше срока может явиться причиной напряженных отношений в семье, семейных кризисов. Эффективность консультирования врачами по вопросам здоровья и развития недоношенного ребенка во многом определяет психоЛечебное дело 2.2016-

логический настрой родителей и качество медицинской помощи ребенку .

Озабоченность благополучием таких семей находит отклик в многочисленных специализированных программах помощи/вмешательства (intervention programs). Программы вмешательства в рамках работы с семьями детей, рожденных глубоко недоношенными, предусматривают необходимость привлечения в условиях стационара в периоде выхаживания ребенка психологов или социальных работников .

Тактика с недооценкой рисков разделения матери с малышом сохраняется до последнего времени. После рождения глубоко недоношенный ребенок, как правило, де-привирован от сенсорного контакта с матерью из-за необходимости кардиореспи-раторной поддержки и интенсивной терапии, в том числе в отделении выхаживания. Именно сочетание факторов депривации и "стереотипа недоношенного ребенка" обусловливает особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений между родителями и недоношенным ребенком . Родственники и медицинский персонал склонны считать такого ребенка вплоть до школьного возраста более хрупким, имеющим серьезные риски развития .

Установка матери глубоко недоношенного ребенка на максимальную перспективу развития существенно влияет на результат: на ее чувствительность и отзывчивость во взаимодействии с ребенком и тем самым на его адаптацию к постнатальной жизни и развитие . Если мать верит в лучшее, она изыскивает ресурсы терпения и надежды, обращает внимание на положительную динамику развития, и ребенок существенно лучше развивается.

В отечественной практике традиционно делают акцент на соматическом и неврологическом аспектах оценки здоровья в раннем периоде детства у глубоко недоношенных детей, уделяют внимание основным инвалидизирующим состояниям: тяжелым перинатальным поражениям центральной нервной системы, сенсорному дефициту,

Здоровье недоношенных детей

бронхолегочной дисплазии, хирургическим вмешательствам, типичным для глубокой недоношенности. Подчеркивается весомый фактор повторных госпитализаций и ограничения жизненной активности.

Практический интерес представляет анализ особой траектории развития глубоко недоношенных детей, более позднего становления некоторых возможностей регуляции поведения и эмоций, концентрации внимания, усидчивости, освоения школьной программы и прочих моментов в сравнении со сверстниками . Вместе с тем важно понимать, и это подтверждается мнением людей, рожденных глубоко недоношенными, что, несмотря на возможное сохранение различий в физическом/соматическом развитии и состоянии здоровья, их оценка качества жизни не отличается от таковой у сверстников .

Заключение

Безусловно, развитие глубоко недоношенных детей зависит от влияния множества факторов и имеет определенные закономерности. Частота и тяжесть внутриутробной задержки роста плода, хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии и последующих нарушений процессов адаптации являются прогностически значимыми для исхода преждевременных родов детей с ЭНМТ и ОНМТ и существенно влияют на частоту отклонений у них в неврологическом статусе.

Несмотря на все усилия неонатоло-гов, реаниматологов и педиатров, не всегда удается достичь оптимальных темпов прироста массоростовых показателей у недоношенного ребенка как в неонаталь-ном периоде, так и после выписки из стационара, особенно это касается детей с ЭНМТ при рождении. Роль питания в процессе выхаживания глубоко недоношенного ребенка, его влияние на динамику прироста показателей как физического, так и психомоторного развития остается доминирующим фактором.

Анализируя исходы преждевременных родов, следует отметить, что наиболее продуктивным методом их улучшения является оптимизация методов, направленных на пролонгирование беременности и родораз-решения. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей, включая детей с ЭНМТ и ОНМТ, в стационаре, дневном стационаре, амбулаторно-поликлиниче-ском звене, внедренные в нашей стране, позволяют максимально использовать физический и психологический потенциал детского организма . Методы комплексной реабилитации по-прежнему составляют основу выхаживания глубоко недоношенных детей .

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

The Health of Babies with Extremely Low and Very Low Birth Weight

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev, and D.S. Spiridonov

The article deals with risk factors for the health of extremely premature babies. Risk factors of antenatal period include combined complications of pregnancy, intrauterine growth retardation, chronic hypoxia, intrauterine infection. Risk factors of intranatal period include spontaneous vaginal delivery, rapid delivery, and emergency caesarean section due to absolute indications from mother"s side. Risk factors of postnatal period include birth asphyxia, massive intracranial hemorrhages, and long-term artificial pulmonary ventilation. Cesarean section was shown to increase the frequency of birth of healthy babies. However it doesn"t exclude development of severe pathology. Key words: extremely premature baby, prenatal risk factors, antenatal risk factors, postnatal risk factors, developmental care.

«Видите этих детишек? Они родились на сроке 24 и 25 недель с массой тела всего 500 и 600 граммов», – показывает на два соседних бокса Олег Ионов, руководитель отделения реанимации новорожденных.

«Представьте – ребенок еще половину срока должен был находиться в утробе матери. После рождения он совершенно не приспособлен к жизни – не может самостоятельно дышать, и все системы организма не готовы воспринимать материнское молоко», – Олег Ионов приподнимает накидку на боксе, показывая крохотное тельце, больше напоминающее реалистичную куклу, нежели живого ребенка.

Директор Центра Геннадий Тихонович Сухих с коллегами

Прозрачные боксы с младенцами Олег Ионов открывает специально для нас. Большую часть времени они накрыты плотными накидками, чтобы в полумраке созревала зрительная система. Обстановка по ту сторону стекла должна максимально напоминать мамину утробу. Внутри бокса должно быть темно, тепло и тихо.

Согласно рекомендациям ВОЗ, граница жизнеспособности младенца начинается с отметки в 500 г. Раньше эта цифра была в два раза больше – плод меньше 1000 г, грубо говоря, считался выкидышем. Тем не менее, сегодня из отделения реанимации новорожденных успешно выписываются дети, которые при рождении даже не дотягивали до заветных 500 граммов.

Палата реанимации новорожденных больше напоминает локацию фантастического фильма. Здесь никто не суетится и не бегает с лекарствами. Почти всю работу выполняют машины. Медсестры заходят в палату записать физиологические показатели и убедиться, что все идет по плану. Сам план разрабатывается бригадой врачей – индивидуальный для каждого пациента. И в зависимости от физиологических изменений он постоянно корректируется.

«Наш центр имеет хорошие результаты не просто потому, что мы используем хорошие медикаменты или хорошую технику, а потому что у нас выработана правильная система – в каком случае применять тот или иной метод, когда переходить с одного на другой, когда использовать это лекарство, а не другое», – перечисляет компоненты успешной работы Олег Ионов.

Нелегкое дыхание

Как только малыш появляется на свет, запускается целая технология выхаживания. С учетом возраста и сопутствующих патологий для крохотного пациента просчитываются возможные риски и ряд соответствующих препаратов, ведь без помощи врачей недоношенные дети не могут сделать даже первый вдох.

«Мы сразу даем ему легочный сурфактант – это природный препарат, который незрелые легкие частично превращает в зрелые. Это сложный механизм, позволяющий раскрыть легкие ребенка, потому что они мало похожи на легкие взрослого человека», – рассказывает Олег Ионов.

Из родильного зала в зал реанимации ребенка привозят на дыхательной поддержке и затем, в зависимости от степени тяжести, его переключают либо на аппарат искусственной вентиляции легких (когда дыхательная трубка находится непосредственно в трахее), либо переводят на неинвазивную дыхательную поддержку.

«Это выглядит так, – показывает на один из боксов Олег Ионов. – Видите, малыш дышит самостоятельно, но у него в носике находятся канюльки, через них тоже осуществляется вдох-выдох, но при этом большую часть работы дыхания ребенок контролирует сам. Более того, сейчас аппараты умные, они с помощью специальных датчиков чувствуют, как ребенок хочет дышать, и подстраиваются под него».

Вместо мамы

Только представьте: ребенок получал в утробе матери все необходимые аминокислоты, жиры, углеводы, микроэлементы – и вдруг эта связь оборвалась. Задача врачей – рассчитать, какие вещества и в каком объеме младенец должен получать сейчас, и как эти данные должны меняться по мере роста (или, наоборот, его отсутствия). В этом кропотливом анализе и заключается искусство неонатологов.

«Мы в отделении в стерильных условиях создаем специальные комбинированные питательные смеси, которые потом подключаются к ребенку. Затем мы обследуем его кровь, смотрим, хорошо ли все ребенок усваивает. После этого делаем коррекцию, и если все идет хорошо, стараемся накормить ребенка через рот, – объясняет Олег Ионов. – Постепенно мы приспосабливаем ребенка к смесям для недоношенных или к грудному молоку, то есть увеличиваем дозу того, что дается через рот, и уменьшаем дозировку того, что дается через вены. Оцениваем, как малыш растет, и сопоставляем с определенными таблицами».

«Мы можем корригировать калорийность и даже концентрацию белка в молоке. Существуют специальные технологии и препараты, которые обогащают грудное молоко, потому что в материнском молоке в период недоношенности очень низкое содержание белка, – рассказывает Олег Ионов и показывает на конструкцию, висящую на стене. – Например, сейчас уже закончилось кормление. Вы видите специальные шприцевые насосы, они наклонены, потому что в грудном молоке, это тоже целая технология, жир всплывает вверх. И чтобы ребенок получал все, в том числе и жиры, чтобы они не оставались в переходнике, нужно знать, под каким углом поставить этот шприц».

Задача врачей – постоянно мониторить состояние маленьких пациентов, сверяться с таблицами роста , корректировать соотношение питательных веществ в смесях, следить за развитием всех органов и систем, отслеживать болевые импульсы и много других аспектов, из которых складывается работа неонатолога. Труд – титанический, но результаты с лихвой окупают затраченные усилия, особенно когда из отделения выписывается еще один пациент.